PROTOKOŁ ODBIORU - WZOR
(stwierdzenie usunięcia wyrobów zawierających azbest)
1.	Wnioskodawca (właściciel nieruchomości).
2.	Miejsce odbioru odpadów zawierających azbest:
3.	Rodzaj odpadów (płyty faliste/płaskie lub inny odpad zwierający azbest):
4.	ilość usuniętych odpadów (w Mg):	
5.	Oświadczam, że prace związane z usunięciem wyrobów zawierających azbest zostały wykonane z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych, a teren został prawidłowo oczyszczony z odpadów azbestowych.
6.	Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w protokole są zgodne z prawdą '.
7.	Protokół został sporządzony w czterech egzemplarzach: z których dwa otrzymuje wykonawca
(celem przekazania jednego z egzemplarzy Zamawiającemu), jeden egzemplarz właściciel nieruchomości oraz jeden WFOŚiGW we Wrocławiu.
/data i podpis właściciela /	/data i podpis przedstawiciela
Wykonawcy/
/data i podpis przedstawiciela Gminy '/ 
pod rygorem grzywny z tytułu poświadczenia nieprawdy